(2015)甬鄞法委鉴25号鉴定报告

    2015年06月04日 作者:蒋惠惠
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宁波诚和司法鉴定所司法鉴定意见书
                                        甬诚司鉴 [2015]临鉴字第903号
一、基本情况
委托单位:宁波市鄞州区人民法院
委托鉴定事项:伤残等级
受理日期:2015年5月13日
鉴定材料:道路交通事故认定书1份、宁波市通用门诊病历1份、宁波明州医院出院记录1份、肌电图报告单3份、诊断证明书1份、身份证1张、原司法鉴定意见书1份、X片4张等
鉴定日期:2015年5月13日
鉴定地点:宁波诚和司法鉴定所
在场人员:赵海国(系保险公司代表)
被鉴定人:王某某,男,1963年4月出生,家住浙江省天台县雷峰乡后坑某村,身份证号:332625196304175615
二、检案摘要
1、案件介绍:2014年3月21日,王某某因交通事故致左胫腓骨下段粉碎性骨折,左下肢神经损伤,伤后经宁波明州医院住院手术治疗,目前遗留左腓总神经损伤,左踝呈跖屈状畸形,左足下垂,严重影响行走功能。被鉴定人曾在宁波市某司法鉴定机构进行了伤残等级的鉴定,本案被告方对该鉴定意见存在异议,要求重新鉴定,故委托单位委托本所,要求本所依照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准,对被鉴定人的伤残等级进行重新鉴定。
2、病史摘要:
王某某的2014年3月21日宁波市通用门诊病历记载:车祸致左小腿疼痛30分钟,体格检查:神清,语明,左小腿夹板固定,外观畸形,压痛阳性,敷料少量渗血。初步诊断:左胫腓骨骨折。
王某某的宁波明州医院出院记录(住院号:00106851)记载:因“摔伤致左小腿疼痛、畸形伴活动受限1小时余”于2014年3月21日入院。专科情况:左小腿中下段肿胀、畸形明显,压痛(+),可触及骨擦感、骨擦音,足背动脉搏动可扪及。拍片示:左胫腓骨下段粉碎性骨折。入院后完善各项检查,急诊行“左胫腓骨骨折切开复位内固定术”,术后予制动、抗炎、消肿止痛等对症处理。2014年5月24日出院诊断:“左胫腓骨下段粉碎性骨折,左小腿皮肤挫裂伤”。
王某某的2014年6月26日宁波市通用门诊病历记载:左胫腓骨下段粉碎性骨折术后3个月,查X线:骨折线模糊,骨折对位对线好,内植物位置良好。
此后王某某多次在有关医院门诊复查。
王某某的2014年10月20日宁波明州医院肌电图报告单记载:NCV:运动:左侧腓总神经运动传导诱发电位未引出;感觉:左侧腓浅神经感觉传导诱发电位未引出;F反射:左侧胫神经F波出现率低;EMG:左侧趾短伸肌肌检可见神经源性损害。结论:左侧下肢神经源性损害(考虑左侧腓总神经损害)。
王某某的2014年10月23日宁波市通用门诊病历记载:左下肢肌电图(2014.10.20)报告:左侧趾短伸肌肌检可见神经源性损伤,左侧腓总神经损害,左踝关节主动屈伸约40°-0°-0°,背部屈伸约45°-0°-10°,左胫骨前侧肌力Ⅳ级,腓骨长短肌力Ⅳ级,踇长伸肌力Ⅳ级,趾伸肌力Ⅳ级。诊断:左胫腓骨下段粉碎性骨折,左小腿皮肤挫裂伤,左趾短伸肌神经源性损害。
王某某的2015年1月8日宁波市通用门诊病历记载:左足踝酸胀不适。
王某某的2015年4月21日宁波市通用门诊病历记载:病史同前,左足部仍麻木,行走拐行。
王某某的2015年4月21日宁波明州医院肌电图报告单记载:NCV:运动:左侧腓总神经(趾短伸肌)运动传导诱发电位未引出,左侧腓总神经(胫前肌)运动传导诱发电位波幅降低;感觉:左侧腓肠神经感觉传导远端峰潜伏期延长,左侧腓浅神经感觉传导诱发电位未引出;F反射:左侧胫神经F波出现率低;EMG:左侧胫骨前肌肌检可见神经源性损害。结论:左侧下肢神经源性损害(考虑左侧腓总神经损害)。
王某某的2015年5月11日宁波市第二医院肌电图报告单记载:左腓总神经损伤。
王某某的2015年5月13日宁波明州医院诊断证明书记载:临床诊断:“左侧腓总神经损害,左足下垂”。建议:继续营养神经处理。
三、检验过程
1、检验方法:按照《法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003-2011)对被鉴定人进行检验。
2、检验所见:
自诉:左踝常感疼痛不适,左踝以下皮肤感觉麻木,左踝及左足背伸困难。
被鉴定人神志清,一般情况可,拄拐入室,检查合作;左小腿下段前侧可见长12cm手术疤痕,左小腿下段外侧可见长11cm手术疤痕,左小腿下段可见散在点状疤痕,行走呈跨越步态;左踝呈跖屈状畸形,背伸基本不能,左足下垂,屈曲部分受限,伸展基本不能,左下肢承重能力下降;余无殊。
   3、阅片所见:
(1)、宁波明州医院X片1张(2014/3/21、号1403218004)示:左胫腓骨下段骨折,断端错位。
(2)宁波明州医院X片1张(2014/9/25、号1403218004)示:左胫腓骨下段骨折,钢板内固定术后,骨痂大部分形成,骨折线隐约可见。
(3)、宁波明州医院X片2张(2014/11/6、号1403218004;2015/4/9、号1403218004)示:左胫腓骨下段骨折,钢板内固定术后,骨折愈合可。
四、分析说明
根据现有的病史资料、影像资料及检查所见分析如下:
王某某2014年3月21日因交通事故致左踝、左足受伤,入院查体见左小腿中下段肿胀、畸形明显,压痛(+),可触及骨擦感、骨擦音。拍片示:左胫腓骨下段骨折,断端错位。结合外伤史、影像学资料及检查所见,我们认为其“左胫腓骨下段粉碎性骨折,左小腿皮肤挫裂伤”的诊断成立,系本次外伤所致;根据其后期肌电图检查、左踝及左足活体检查情况及有关医院的补充诊断证明,我们确定其左下肢腓总神经损伤确实存在,也系本次外伤所致。
上述损伤,经医院行“左胫腓骨骨折切开复位内固定术”等治疗后,目前伤情基本稳定;王某某因故致左胫腓骨下段粉碎性骨折及软组织损伤严重,其左下肢腓总神经损伤明显,经手术治疗,目前恢复欠佳,近期肌电图检查见左腓总神经损伤,现活体检查见左踝呈跖屈状畸形,背伸困难,左足下垂,伸展基本不能,严重影响其行走功能;上述损伤,对其日常生活和工作造成了一定的影响。
据此,依照《浙江省第三届法医临床鉴定业务研讨会会议纪要》及我国GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准附则第5.1条,比照第4.9.9.i条之规定,王某某因交通事故致左胫腓骨下段粉碎性骨折,左腓总神经损伤等,经手术治疗,目前遗留左踝呈跖屈状畸形,左足下垂,严重影响行走功能(认为其左下肢功能丧失25%以上,未及50%),评定其伤残等级为九级伤残。
五、鉴定意见
王某某因交通事故致左胫腓骨下段粉碎性骨折,左腓总神经损伤等,经手术治疗,目前遗留左踝呈跖屈状畸形,左足下垂,严重影响其行走功能,评定其伤残等级为九级伤残。
六、落款
CMA授权签字人:
     陈君芳                     司法鉴定人:    罗立裕
                              《司法鉴定人执业证》证号:330205006012
司法鉴定人:    沈武坤
                              《司法鉴定人执业证》证号:330205006010
 
二O一五年五月二十日
 
 
 
 
 
 
 
 
注:相关照片见附件。
 
附件:
 
 
       
王某某正面照(图1)        左踝畸形,左足下垂(图2)
        
左胫腓骨下段骨折(图3)    左胫腓骨下段骨折术后(图4)
责任编辑:蒋惠惠
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